国家赔偿申请书

（向人民法院申请国家赔偿用）

（参考样式）

赔偿请求人：(赔偿请求人为自然人）XX，性别，出生年月日，民族，籍贯，文化，工作单位，居住地址，居民身份证号码，电话:

（赔偿请求人为法人或其他机构）XX公司，组织机构代码：法定代表人/主要负责人：姓名，职务：  住所：   联系电话：

赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。

法定代表人：（写明姓名、职务）。

    XX（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请XX（被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

    ……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。

此致

XXX人民法院

附:有关法律文书及证明材料目录

赔偿请求人XXX（签名或盖章）

                                        __  __年__   月_    日